Artemyev dmitriy valerevich nevrolog

Virus

Potrdilo o specialistu NEUROLOGIJE, FGBOU DPO RMAPO Ministrstvo za zdravje Rusije

Podatki o strokovnem razvoju in (ali) poklicnem usposabljanju za zadnjih 5 let:
- Organizacija izobraževalnega procesa v sistemu stalnega zdravniškega izobraževanja (72 ak. Ur), 2013, GBOU DPO RMAPO Ministrstvo za zdravje Rusije;
- Učenje na daljavo v sistemu stalnega medicinskega izobraževanja (72 ak.hours), 2015, GBOU DPO RMAPO Ministrstvo za zdravje Rusije;
- Klinična farmakologija. Kakovostna klinična praksa za raziskovalce (GCP - GOODCLINICALPRACTICE) (72 ak. Ur), 2013, GBOU DPO RMAPO Ministrstvo za zdravje Rusije;
- Klinična farmakologija. (144 ur na dan), 2014, FGBOU DPO ministrstva za zdravje Ruske federacije
Splošne izkušnje pri delu c 01.09.2008.
Delovne izkušnje:
- o posebnosti c 01.09.2008.
- pedagoško od 01.09.2008.

Pedagoške discipline: NEUROLOGIJA

Ime področja usposabljanja in (ali) posebnosti:

Potrdilo o strokovni NEUROLOGIJI, 20.12.2014, FGBOU DPO RMANPO Ministrstva za zdravje Rusije

Podatki o strokovnem razvoju in (ali) poklicnem usposabljanju za zadnjih 5 let:

Nevrologija. (144 ur), 2014, FGBOU DPO RMANPO Ministrstva za zdravje Rusije

Učenje na daljavo v sistemu stalnega zdravniškega izobraževanja (72 ak. Ur), 2016, FGBOU DPO RMANPO Ministrstva za zdravje Rusije

Skupna delovna doba c 26.07.2006.

- o posebnosti c 01.09.2009.

- pedagoški c 10.10.2012g.

LYASHENKO Elena Alexandrovna

Ime področja usposabljanja in (ali) posebnosti:

Potrdilo o specialistu NEUROLOGIJE, 04.07.2016., FGBOU DPO RMAPO Ministrstvo za zdravje Rusije

Podatki o strokovnem razvoju in (ali) poklicnem usposabljanju za zadnjih 5 let:

- PAIN SYNDROME V NEUROLOŠKI PRAKSI (72 ur), 2015, GBOU DPO RMAPO Ministrstva za zdravje Rusije;

- VPRAŠANJA RAČUNARSTVA V ZDRAVSTVENE INSTITUCIJE (72 ur), 2016, GBOU DPO RMAPO Ministrstva za zdravje Rusije;

- NEUROLOGIJA (144 ur), 2016, FGBOU DPO RMAPO Ministrstva za zdravje Rusije.

Ob sprejemu bolnika s Parkinsonovo boleznijo: kaj neurolog ne opazuje?

Še naprej objavljamo gradiva prvega nacionalnega kongresa o Parkinsonovi bolezni in motenj gibanja z mednarodnim sodelovanjem (22. in 23. september, Moskva). Našim bralcem abstrahira avtoritativno ruski znanstveniki, ki so zvenel v satelitski simpozij podjetja "Boehringer Ingelheim" in je bilo namenjenih za aktualne vidike klinično obravnavo bolnikov s Parkinsonovo boleznijo (PD).

Doktor medicinskih znanosti, profesor Oddelka za nevrologijo, Ruska medicinska akademija podiplomskega izobraževanja (Moskva) Oleg Semenovich Levin v svojem govoru opozoril na klinični pomen nemotoričnih manifestacij BP in razmišljal o možnosti njihove korekcije.
- Danes je nemogoče predstavljati zadostno upravljanje bolnikov z BP brez korekcije nemotoričnih manifestacij te patologije.
Klinični pomen ne-motornih (nemotskih) manifestacij BP:
• lahko prispeva k zgodnji diagnostiki bolezni;
• zahtevajo temeljito diferencialno diagnozo s sočasno somatsko in nevropsihološko patologijo;
• ne manj kot motnje motorja, zmanjša kakovost življenja bolnikov;
• lahko služijo kot vodilo pri izbiri in odpravi antiparkinsonijske terapije, medtem ko so sami terapevtski cilj.
Vsaka od teh vidikov je podrobneje obravnavana. Ali je mogoče diagnosticirati BP brez parkinsonizma? Nemotorični simptomi, res, je lahko prvi očitek bolnikov v zgodnjih fazah PD, ob istem času, zdravniki redko sumite, njihove vzroke nevrodegenerativne patologijo, ki zadržuje diagnoze. Retrospektivna analiza primerov zgodovin 433 bolnikov z morfološko preverjenimi diagnozo PD, ki ga je britanski raziskovalci, ki temeljijo na Trgu bolnišnici Royal (O`Sullivan et al., 2008) je pokazala, da pri 21% bolnikov, ki so prve pritožbe videti zdravnik so bili povezani z nemotorske manifestacij bolezni, njihova pogostost pa je bila razdeljena na naslednji način:
• bolečine ("zamrznjeno ramo", vertebrogenski sindrom) - 53%;
• Kršitve uriniranja - 16%;
• depresija ali anksioznost - 12,1%;
• Kognitivna oslabitev - 5,5%;
• zaspanost - 4,4%.
Ugotovljeno je bilo, da nemotoriziran prvenec bolezni v veliki meri zmede zdravnike in je povezan s kasnejšo diagnozo BP (1,6 vs 1 leto pri bolnikih z zgodnjimi motoričnimi manifestacijami BP). V zvezi s tem želim vprašati nevrologa:
Koliko let pred pojavom prvih motoričnih simptomov začne BP?
• 1-2 leta;
• 5-10 let;
• 15-20 let;
• 30-40 let.
Večina udeležencev (58%) je odgovorila pravilno Simpozij: BP začne 5-10 let pred klinično manifestacijo motoričnih motenj. Po možganskega slikanja, v tem času tam in napreduje strukturne spremembe v centralnem živčnem sistemu, ki lahko postanejo substrat različnih avtonomnih, somatskih ali duševnih motenj. V zvezi s tem je treba govoriti o kontinuumu dodvigatelnoy bolezni (napovedujejo) fazi PD, od katerih je najpogostejša manifestacija je anozmija, depresija, anksioznost, zaprtje, spanja Bolezni faza s hitrimi premiki oči, bolečine sindromov.
Vprašanje je še vedno ločeno, ali se lahko prve manifestacije BP štejejo za nekatere značilnosti osebnosti in pomanjkanje želje po kajenju.
Zakaj nemotorične manifestacije lahko presegajo motorične simptome BP? Na to vprašanje odgovarja teorija Braka et al. (2003), v skladu s katerim nevrodegenerativna postopek zajema CŽS strukture zaporedno z receptorjem in vegetativne - dišavne žarnica hrbtna vagalne jedro (I PD patološkega fazo Braak); Nadalje se gibljejo na jedra rafe, - moder madež, velik mrežastim jedro (korak II); in šele nato so vpletene strukture, ki so odgovorni za nastanek motornih stereotipov - Nigrostriatni sistem in samostojne regije skorje.
Kako pomembno je, da diagnosticiramo BP na post-motorni stopnji? Danes takšne potrebe ni, oziroma še ni bilo oblikovano, ker nimamo metod patogenetske terapije in ne moremo bistveno vplivati ​​na naravni tok bolezni. Vendar je z znanstvenega vidika to zelo pomembno, saj omogoča oblikovanje kohorte bolnikov za vključitev v klinične študije nevroprotektorjev. In to je že pravi korak v smeri razvoja terapije, ki lahko zavleče motorni prvenec BP in upočasni nadaljnje napredovanje.
Težava je v tem, da vsi nemotorski simptomi niso specifični za BP. Ravno nasprotno: bolnik se je pritožil zaradi "zamrznjeno ramo", v 99% primerov pa je dejansko patologija ramenskega obroča (retraktilny kapsulitis), ne pa PSU; Pritožba zoper hyposphresia, verjetno zaradi bolezni nazofarinksa, in tako naprej. n. V takih primerih pomaga družinska zgodovina raziskovalce, DNA diagnoze, transkranialno ultrasonografijom, funkcionalna možganskega slikanja. Na žalost je v realni klinični praksi doslej na voljo le prva metoda diagnoze.
Hkrati se lahko posebnost nekaterih nemotoričnih simptomov poveča na stopnji diferencialne diagnoze. Nevroznanstveniki vem, kako težko je razlikovati kombinacijo cerebrovaskularno boleznijo z idiopatsko PD žilnega parkinsonizma in kako pomembno je za bolnikove prihodnjo usodo. Medtem, v delu R. Katzenschlager et al. (2004) so ​​pokazali, da je v študiji voha pri vseh bolnikih z idiopatsko PD opazili znatno zmanjšanje te funkcije v primerjavi s skupino kontrol in bolnikih z Parkinsonove sindroma vaskularnega izvora. Vendar je resna ovira za uvedbo te metode v širšo prakso njena cena: niz za diagnozo vonja bo stala zdravstvena ustanova v višini več tisoč dolarjev.
Psihotične motnje pri PD so približno enako frekvenco kot tremor, - med boleznijo približno 70%. Spekter je zelo širok in vključuje halucinacije (vizualna, zvočna, vohalni, taktilne), iluzije, paranoidne blodnje, delirij, kot tudi epizode zmedo in razburjenost povezane z motornimi nihanj.
Zanimivo je, da je razvoj teh simptomov so v večini primerov ni posledica terapije z zdravili, kot je prej mislil, in naravni zgodovini bolezni. (D.R. Williams et al., 2007) Britanski raziskovalci so ugotovili, da nedvomno visoka diferencialno diagnostično specifičnost vizualne halucinacije. Od štirih skupinah bolnikov raziskano - PD, multiple sistemske atrofije, demenca z Lewyjevimi telesci in žilno parkinsonizem, - pri kateri markirana Parkinsonova sindrom in ki prejemajo dolgotrajno o tej velikih odmerkov levodope ali drog dopaminskih agonistov receptorja, smo le pri bolnikih z opazili vidnih halucinacij idiopatska PD (34%) in demenca z Lewyjevimi telesci (80%). Tako občutljivost te funkcije ni dovolj visoka, vendar specifičnost doseže 100%.
V zadnjih letih je bilo ugotovljeno, da je BP patologija ne le možganov, temveč tudi perifernega živčnega sistema, zlasti njegovih vegetativnih delitev. Seznam vegetativnih manifestacij bolezni je impresiven:
• iz kardiovaskularnega sistema:
- ortostatska arterijska hipotenzija;
Hipotenzija po jedi;
- hipertenzija v položaju v gležnju;
- zmanjšanje variabilnosti srčnega utripa;
• iz gastrointestinalnega trakta:
- odloženo praznjenje želodca;
- zmanjšana gibljivost in zaprtje črevesja, ki jo povzroča;
• iz genitourinarskega sistema:
- disinergija detrusorjev in mišic sfinktra mehurja, krvavitev uriniranja;
- nokturija;
- erektilna disfunkcija;
• druge vegetativne manifestacije:
- hipohidroza kože;
- preobčutljivost ali, nasprotno, suha usta;
- seboreja (povečana debelost kože).
V naši raziskavi pogojem podatke, ki se pojavijo klinično pomembne vegetativne motnje pri 20% bolnikov s stopnjo I PD ga Hyun in Yar, 45% - pri stopnji II, 85% - od III in 100% bolnikov z odpovedjo IV boleznijo.
Kako pomemben je vsak od simptomov BP vpliva na kakovost življenja bolnikov? V multicentrični študiji, L. Findley et al. Dobimo (2002) nepričakovane rezultate: večina anketiranih bolnikov z različnimi stopnjami bolezni, so ugotovili, da je motorni manifestacije (faza, ki Hyun in Yar) določitev stopnje zmanjšanja kakovosti življenja s samo 17%, medtem ko se depresija - 39%. Podrobnejša raziskava izvedena na našem kliničnem bazo več kot 120 bolnikov, dala različne rezultate: izkazalo se je, da je večina bolnikov zaskrbljeni zaradi nemotorske nihanja, na drugem mestu pa mu je okvara motorja (oder z Hyun in Yar), sledijo v padajočem vrstnem redu pomembnosti se nahaja " pour point ", bolečine, depresije, motenj uriniranja, apatija in kognitivne motnje, motorična nihanja.
Ker ima depresija izrazit učinek na dobro počutje bolnikov z BP, se postavlja vprašanje:
Kateri del bolnikov z BP ima simptome depresije?
• 1-10%;
• 10-20%;
• 40-50%;
• 60-80%.
64% nevrologov je ugotovilo, da je zadnja možnost pravilna, 32% - tretja. Dejansko je težko odgovoriti na to vprašanje, saj je diagnoza depresije pri bolnikih z BP izredno težka. Simptom depresije in PD veliko skupnega, in izraz "depresije" različni specialisti razumeti drugače. Na primer, apatija, psihomotorična zaostalost so klasični znaki depresije in simptomov PD hkrati. Poleg tega so simptomi depresije so ponavadi "vgrajeni" v dokaj zapletenem mozaiku drugo razpoloženje in vedenjskih motenj, povezanih s PD, in je težko izolirati kot samostojna sindrom. V takih primerih je potrebna globoka strukturna analiza simptomov z oceno njihove diagnostične pomembnosti. Ne moremo diagnosticirati PD brez prisotnosti hipokinezije, zato ne moremo govoriti o depresiji brez prisotnosti bolezni bolnikove občutke o svojem stanju. Diagnozo "depresije" je psihiatrična in ne more biti le na podlagi ocene lestvic in vprašalnikov, in zahteva klinično intervju. V zvezi s tem, ko je pregledovanje bolj pravilno, izraz "depresivni simptomi". Leta so bile ugotovljene naš mali opazovanje v 51% od 110 bolnikov s Parkinsonovo boleznijo simptome depresije, je bilo 35% bolnikov, ki so blage simptome depresije (14-20 točk na BDI), 11% - zmerno (21-30 točk), in samo 3% Depresija je bila izražena (več kot 30 točk), kar na splošno ustreza podatkom o literaturi.
Naslednji vidik je ne-motorna kršitev kot vodilo pri izbiri in popravku antiparkinsonijske terapije. Na primer, takšni manifestaciji kot sindrom bolečine in nokturija lahko kažejo na nezadostno intenziteto dopaminergične terapije in potrebo po revidiranju dnevnega odmerka levodope. Obenem kognitivne, psihotične in avtonomne motnje močno omejujejo izbiro in odmerek zdravil.
Nazadnje so ne-motorni manifesti terapevtski cilj. Vendar pa obstaja veliko nejasnih trenutkov, povezanih s splošnostjo patogenetskih substratov. Na primer, depresija - ena od najpomembnejših nemotorske sindrome pri PD, ki pogosto povzroča psevdorezistentnosti na zdravljenje, ima zapleten patogenezo. Njen razvoj je lahko posledica pomanjkljivosti v centralnem živčnem sistemu več nevrotransmiterjev: dopamina, serotonina, noradrenalina. Ob istem času, presnovne motnje dopamin in noradrenalin so odgovorni za motnje gibanja. Toda zdaj je dokaz sposobnosti nekaterih Parkinsonovi učinka na ne-motoričnih motenj, vključno z depresijo. Zlasti imajo takšne lastnosti dopaminski receptorski agonist pramipeksol. Rezultati študije P. Barone et al. (2006), kjer je pramipeksol v primerjavi z serotoninergicnega antidepresivov sertralina pri bolnikih s simptomi depresije v ozadju BP, so bili presenetljivi: proti depresiji učinki, kot posledica 12 tednih zdravljenja, kot je bilo ocenjeno s Hamilton lestvici je bila primerljiva, vendar se je število bolnikov, ki so se odzvali na prejemanje pramipeksol je 70 %, medtem ko je vnos sertralina manj kot 50%. Verjetno, dopamin metabolizem v centralnem živčnem sistemu igra manjšo vlogo v patogenezi depresije kot serotonin presnovo. Vsaj edina razlaga pramipeksol antidepresiv dejavnost je njegova sposobnost, da se veže na receptorje podvrste v D3-dopamina, ki so v ventralni striatumu - osrednja struktura možganov, ki ima tesne odnose z limbični sistem in aktivno sodeluje pri oblikovanju čustvenega ozadja.
V naši študiji so proučevali dinamiko depresivnih simptomov v ozadju zdravljenja s pramipeksolom pri bolnikih z BP različnega trajanja. Ocenili so takšne manifestacije kot melanholija, apatija, tesnoba, kot tudi resnost somatskih težav in motenj spanja. Posledično je pri bolnikih z izkušnjami BP manj kot 5 let prišlo do znatnega zmanjšanja resnosti dolgotrajnega vpliva, ki je ključni znak depresije. Pozitivna dinamika je bila opažena tudi v zvezi z anksioznostjo in apatijo ter najbolj pomembno (in zanesljivo) terapijo s pramipeksolom v tej skupini vplivala na motnje spanja. Vendar pa so bili pri bolnikih s trajanjem bolezni več kot 5 let rezultati zdravljenja veliko bolj skromni in niso dosegli ravni zanesljivosti zaradi močnega povečanja apatija. Očitno je, da je vsa navedena simptomatska kompleksna apatija najbolj odporna na korekcijo. Poleg tega rezultati tega opazovanja podpirajo zgodnje dajanje pramipeksola, saj je v zgodnjih fazah bolezni najbolj učinkovita zdravljenje depresivne motnje.
Kaj naj zdravnik najprej naredi za prepoznavanje simptomov depresije pri bolniku z BP?
• predpiše antidepresiv;
• oceniti ustreznost antiparkinsonijske terapije;
• imenovati psihiatričnega posvetovanja;
• Poskusite spodbuditi bolnika.
70% udeležencev simpozija je pravilno odgovorilo na to vprašanje in izbralo drugo različico odgovora. Seveda prisotnost depresivne simptomatologije blagih in zmernih resnosti ne daje priložnosti za predpisovanje antidepresivov. V takih primerih mora nevrologi revidirati taktiko zdravljenja v korist odstranjevanja antiholinergikov in imenovanja agonistov dopamina. Samo v prisotnosti hude depresivne motnje z izrazito apatijo ali samomorilnimi mislimi bi moral nevrologi poiskati pomoč od psihiatra.

  • Številka:
  • 20. oktober - številka splošne terapije

STATTI ZA TEMO

16. in 17. maja je bila v mestu Dnieper organizirana znanstvena in praktična konferenca "Dejstva o interni medicini", glavna usmeritev njenega dela pa so bili novi pristopi k diagnostiki in zdravljenju bolezni notranjih organov. Vodilni domači strokovnjaki so predstavili poročila s področja kardiologije, gastroenterologije, pulmonologije, revmatologije, nefrologije, endokrinologije, klinične imunologije in alergologije..

Patologija urinskega sistema je dokaj kompleksen zdravstveni problem. To povzroča veliko vprašanj med zdravniki različnih specialitet. Poseben problem sodobne medicine je vprašanje skladnosti.

Imate medicinsko izobraževanje?

  • Domov
  • Predavatelj
  • Artemjev Dmitrij Valerievič

Kandidat medicinskih znanosti izredni profesor Oddelka za živčne bolezne prve Moskovske državne medicinske univerze. IM Sechenova, glavni nevrologi v Medicinskem in rehabilitacijskem centru Zvezne agencije za zdravstvo, zdravnik-nevrolog največje kategorije.

O predavatelju

Kandidat medicinskih znanosti izredni profesor Oddelka za živčne bolezne prve Moskovske državne medicinske univerze. IM Sechenova, glavni nevrologi v Medicinskem in rehabilitacijskem centru Zvezne agencije za zdravstvo, zdravnik-nevrolog največje kategorije.

Artemjev Dmitrij Valerievič

O specialistu

Leta 1989 je z odliko diplomiral na Medicinski fakulteti VMA. I.M. Sechenov. Leta 1989-1993 je študiral na bivališču, nato pa v diplomski šoli na Oddelku za živčne bolezni na moskovski Državni akademiji medicinskih znanosti. I.M. Sechenov. Od leta 1993 je delal kot asistent, od leta 2003 do leta 2013 - izredni profesor Oddelka za živčne bolezne Medicinske fakultete prve Moskovske državne medicinske univerze. I.M. Sechenov. Od leta 2013 je izredni profesor oddelka za nevrologijo RMAPO. Leta 1995 je zagovarjal svojo tezo "Starostni vidiki Parkinsonove bolezni".

Ima več kot 60 znanstvenih publikacij, je soustvarjalec 3 monografije. Specializiran je za problem motenj gibanja (parkinsonizem, mišična distonija, tremor, tike, spastičnost itd.).

Popolnoma je obvladal metodo botulinum terapije, eden izmed pionirjev uporabe botulinskega toksina pri motnjah gibanja v Rusiji. Aktivno sodeluje pri razvoju in izvajanju izobraževalnih programov za zdravnike motenj gibanja. Od leta 1991 je znanstveni sekretar Moskovskega društva nevrologov, od leta 2007 je glavni specialist za nevrologijo Medicinskega in rehabilitacijskega centra Ministrstva za zdravje Ruske federacije.

Učitelji

V našem centru za usposabljanje razrede izvajajo izkušeni učitelji: nevrologi, kozmetologi, dermatologi in drugi strokovnjaki, člani MEPBT. Seznam učiteljev, predstavljenih na strani, še ni končan. Oddelek bo posodobljen z novimi imeni.

Centralni inštitut DPO
Botulinoterapija in aktualna nevrologija »

Licenca reg. Št. 039027, dd, 12.12.2017
serija 77L01 Št. 0009883

Naslov: 107370, Moskva, Marshal Boulevard
Rokossovsky, hišna številka 6, stavba 1B, 7 vhod, 4. nadstropje.

Artemjev Dmitrij Valerievič

Ocena učiteljev (1)

Mnenja o učitelju (0)

Bodite prvi! Delite svoje mnenje in drugim.

Prijavite ta komentar

Dodaj pregled Artemev Dmitry Valerievich

Informacije o učitelju

Če želite objaviti osebne podatke, morate poslana izpolnjena polja poslati na e-naslov [email protected]

  1. Položaj
  2. Akademska diploma in akademski naziv
  3. Specializacija (seznam berljivih izobraževalnih disciplin, dodatni izobraževalni programi)
  4. Raziskovalni interesi
  5. Pedagoške izkušnje pri delu
  6. Strokovni dosežki
  7. Izobraževanje:
  8. Napredno usposabljanje
  9. Dodatne informacije
  10. E-poštni naslov
  11. Osebna stran

Konkurenca "Najboljši učitelj države"

11. februar 2015

Vabimo vse učitelje visokošolskih ustanov Rusije in držav SND, naj sodelujejo na natečaju "Najboljši učitelj države", ki bo potekal od februarja do maja 2015.

Konkurenca "Najboljši učitelj države"

11. februar 2015

Vabimo vse učitelje visokošolskih ustanov Rusije in držav SND, naj sodelujejo na natečaju "Najboljši učitelj države", ki bo potekal od februarja do maja 2015.

Konkurenca "Najboljši učitelj države"

11. februar 2015

Vabimo vse učitelje visokošolskih ustanov Rusije in držav SND, naj sodelujejo na natečaju "Najboljši učitelj države", ki bo potekal od februarja do maja 2015.

Izkušnje pri uporabi zdravila Mirapex PD v zgodnjih in poznih stadijih Parkinsonove bolezni

Članek obravnava možnosti simptomatskega zdravljenja Parkinsonove bolezni. Prednosti dopaminskih receptorskih agonistov kot alternativnih antiparkinsonskih zdravil so obravnavane na primeru pramipeksola za hitro in trajno sproščanje. Rezultati študij in predstavljeni klinićni primeri potrjujejo ućinkovitost in dobro prenašanje pramipeksola s podaljšanim sproščanjem kot monoterapijo v zgodnji fazi in kot del kombiniranega zdravljenja na napredni stopnji Parkinsonove bolezni.

Članek obravnava možnosti simptomatskega zdravljenja Parkinsonove bolezni. Prednosti dopaminskih receptorskih agonistov kot alternativnih antiparkinsonskih zdravil so obravnavane na primeru pramipeksola za hitro in trajno sproščanje. Rezultati študij in predstavljeni klinićni primeri potrjujejo ućinkovitost in dobro prenašanje pramipeksola s podaljšanim sproščanjem kot monoterapijo v zgodnji fazi in kot del kombiniranega zdravljenja na napredni stopnji Parkinsonove bolezni.

Epidemiologija in patogeneza

Parkinsonova bolezen (BP) je ena najpogostejših nevrodegenerativnih motoričnih motenj, ki prizadene skoraj 1% ljudi, starejših od 60 let. Kljub prevalenci BP pri starejših, po literaturi, v 4-19% primerov BP debutuje pri bolnikih, mlajših od 50 let [1, 3]. V zadnjem času se število bolnikov z delovno aktivnim delovnim časom nenehno povečuje. To vodi k dejstvu, da zdravljenje BP postane ne samo zdravstveni, ampak tudi nujni socialni in gospodarski problem. Pravočasno diagnozo in primerna terapija BP lahko zmanjšata resnost simptomov bolezni, izboljšata kakovost življenja in rešijo socialno aktivnost pacientov.

Vzroki BP dokončno ugotovljena, se zdi, da igra vlogo različnih dejavnikov -. Starost, genetika, okolje, itd Bolezen se pojavi predvsem sporadično, dedna ima manj kot 5% bolnikov. PSU temelji na degeneracije nevronov, ki proizvajajo dopamin v kompaktnem delu substantia nigra izmed srednjih možganov in znižane ravni dopamina v bazalnih ganglijih. Poleg tega je še posebej pomembno pri patogenezi PD ima relativno prebitek acetilholina in glutamata in nezadostne sinteze noradrenalina in serotonina.

Klinična slika in metode diagnoze

Jedro motenj kliničnih gibanja, pomenijo, kot je togost in počasnost gibov (hipokinezije), mišična togost in tremor, ter kot bolezen napreduje, se pridružila posturalna nestabilnost. Poleg zgoraj navedenih kršitev znaten prispevek k klinične slike izdelave tako imenovanih nemotoričnih sindromov, ki vključujejo kognitivne, čustvene, avtonomna, senzorične motnje, bolečinskih sindromov, kot tudi motnje cikla "spanje - budnost» [3, 4].

Diagnoza BP temelji predvsem na klinični sliki. Do danes nobena od splošno dostopnih laboratorijskih instrumentalnih metod preiskave ni bila dovolj informativna, da bi lahko diagnozo nedvoumno potrdili. Te metode se uporabljajo predvsem za izključitev drugih možnih vzrokov za Parkinsonov sindrom.

Pomembno zdravljenje smer PD povezano s tako imenovanim modificiranje terapije - iskanje zdravila, ki vplivajo na hitrost napredovanja nevrodegenerativne procesa. Glede na trenutno znane patogenetski mehanizmi BP razvoja, znanstveniki proučujejo možnost uporabe antioksidantov antagonisti glutamatnega receptorja, nevrotrofičnih faktorjev, zdravila z anti-apoptotskih lastnostmi kot agenti, ki spreminjajo potek bolezni. Kljub temu, živčevje potencial v PD še ni izkazala za učinkovito v kliničnih študijah [5, 6].

Svet trenutno aktivno razvija smer, povezano z gensko terapijo BP. Bistvo raziskave je stereotaksična uvedba nanodelcev psevudovirja, ki nosijo gene peptidnih rastnih faktorjev, encimov sinteze dopamina itd. V strimatični regiji. [7]. Leta 2014 je bila zaključena druga faza kliničnih preizkušanj genske terapije BP - z uporabo zdravila ProSavin je v človeško telo uvedel genski material za spodbujanje sinteze lastnega dopamina. Pri bolnikih so bile funkcije motorja znatno izboljšane, pozitivni rezultati zdravljenja pa so bili ohranjeni 12 mesecev po uporabi zdravila ProSavin [8]. Ta metoda zdravljenja se zdi zelo obetavna, vendar pa se pred uvedbo v klinično prakso zdi, da lahko še nekaj let poteka.

Najbolj razvita simptomatsko zdravljenje PD. Glavni motorna manifestacije bolezni z zmanjšanjem količine dopamina v striatumu povzročene torej simptomatsko zdravljenje namenjeno izboljšanju aktivnost sistema dopaminergične. Za dopolnitev pomanjkljivosti dopamina levodopo uporabljenih zdravil - metabolni prekurzor dopamina, agonisti dopamina, ki se neposredno stimulirajo receptorje dopamina, inhibitorjev monoamin-, ki zmanjšujejo razgradnjo dopamina v sinapse, inhibitorjev katehol-O-metil-transferaze, ki zmanjšujejo periferno katabolizem levodopo in podaljšujejo obdobje njegove razpolovni čas v plazmi. Poleg dopaminergičnih zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju PD antiholinergikov supresijo povečano holinergično aktivnost in amantadin drog, zmanjša aktivnost sistema glutamatergične.

Izbira zdravila za začetno zdravljenje z drogami je odvisna od starosti pacienta, obliko bolezni, in zahtevano raven funkcionalne dejavnosti. Cilj zdravljenja - zagotavljajo optimalno raven dnevne aktivnosti bolnika, za tako dolgo, kot je mogoče [9]. Poleg objektivno oceno resnosti motornih simptomov, je treba upoštevati subjektivnih dejavnikov: identiteto bolnika, stališča, socialni status in značilnosti dela. Izbira zdravljenja glede na fazo bolezni in posameznih značilnosti posameznega bolnika je ključnega pomena, sicer bo zdravnik moral boriti ne samo, in ne toliko s samo boleznijo, vendar s številnimi stranskimi učinki, ki so jih neustreznih taktike zdravljenja povzroča [7].

Temelj zdravljenja BP se šteje zdravilo levodopa, katerega videz je dramatično spremenil življenje bolnikov z BP. Vendar pa se nekaj let po začetku zdravljenja zmanjša terapevtski potencial zdravil levodope. Večina bolnikov razvije neželene učinke v obliki motoričnih nihanj in diskinezij. Ti zapleti so skoraj neizogibna posledica napredovanja bolezni, lahko pa jih povzroča iracionalna terapija [10].

Zapleti, povezani z zdravljenjem z levodopo, so povzročili nastanek alternativnih antiparkinsonskih zdravil, od katerih so najbolj učinkoviti agonisti dopaminskih receptorjev. Agonisti so sposobni neposredno stimulirati dopaminske receptorje v možganih. In mehanizem delovanja tega razreda zdravil se izvaja v "bypass" je bil stalno izrodila nigrostriatalnih nevronov in ni povezana s pretvorbo levodope v dopamin. Bistvena prednost agonistov dopaminskih receptorjev - dolgo razpolovno dobo, ki zagotavlja stabilno, blizu fiziološkega stimulacijo receptorjev, kar zmanjšuje nevarnost motornih nihanj in diskinezije.

Najbolj učinkovita zdravila iz te skupine se nanaša neergolinovy ​​agonistom dopamina pramipeksola, receptor, pri čemer visoka gostota in vpliv na selektivnost D2 in podtipov receptorjev D3-dopamina. stimulacija D2-receptor bazalnih ganglijih zagotavlja učinek zdravila za motorna simptomov bolezni, medtem ko stimulacija D3-receptor limbični sistem zmanjšuje nemotoričnih simptomov, vključno poka antidepresivnega delovanja [11-13]. Pramipeksol 1997 je odobrena za uporabo v ZDA, in od leta 1998 - v večini evropskih držav. Trenutno med vsemi uporabljajo v agonista svetovnem dopamina pramipeksol receptorjev vodi do cilja v PD in v monoterapiji ali v kombinaciji z levodopo.

Klinična učinkovitost pramipeksola je bila dokazana v več randomiziranih, dvojno slepih, s placebom nadzorovanih študijah v Rusiji in v tujini [14-18]. Trenutno je pramipeksol priporoča kot zdravilo izbire za bolnike monoterapiji, mlajši od 70 let, z blago do zmerno manifestacij PD in kot dodatek levodopo v razporejeno in poznih fazah bolezni.

Izboljšanje zdravljenja z BP poteka ne le s sintetiziranjem novih zdravilnih učinkovin, ampak tudi z razvojem novih dozirnih oblik, spreminjanjem poti in hitrosti dajanja zdravilne učinkovine. Na podlagi koncepta stalne dopaminergične stimulacije so v zadnjih letih v praksi uvedene dolgotrajne oblike agonistov dopaminskih receptorjev. Takšne oblike zdravil omogočajo, da zagotovijo terapevtsko koncentracijo zdravilnih učinkovin v telesu čez dan.

Leta 2007 je bila predlagana nova oblika pramipeksola. Za razliko od tradicionalnih oblik pramipeksola takojšnji izpustitvi, dnevni odmerek, ki je razdeljen na tri prejemanje pramipeksola podaljšano obliko akcijskega vključuje en odmerek čez dan. Dolgoročen učinek je zagotovljena s posebno strukturo tablete. Je polimerna matrična baza, v kateri je aktivna snov enakomerno porazdeljena. Kadar injiciramo v prebavnem traktu polimerni matriks nabreka v, spreminja v gel, ki enakomerno sprošča pramipeksol za 24 ur. Ker se pramipeksol dobro raztopi v tekočem mediju, se zdravilo sprosti iz matriksa skozi črevesje ne glede na raven pH. Sprostitev aktivne snovi ni odvisna od intenzitete izločanja želodčnega soka in motenj v črevesju. Glavne prednosti dolgotrajnim delovanjem zdravil - bolj stabilne plazemske koncentracije čez dan, kar poveča učinkovitost zdravljenja v nočnih in zgodnjih jutranjih urah, enostavnejšo shemo in s tem večjo skladnost zdravljenja. Poleg tega, v povezavi s spodnjo vrh koncentracije drog predpogoji za boljši toleranci [19-21].

Za potrditev enakovrednosti enakih odmerkih pramipeksolijevo podaljšanim delovanjem in pramipeksolijevo takojšnji izpustitvi, kot tudi možnost prehoda iz ene oblike v drugo, v Evropi in na Japonskem, v številnih študijah [22, 23]. Rezultati so pokazali, da se prehod od ene oblike v drugo zdravilo lahko izvede hkrati brez spreminjanja odmerjanje in izgubo učinkovitosti.

V letu 2007 so bile izvedene dve veliki dvojno slepi, s placebom nadzorovani študiji za proučevanje učinkovitosti podaljšanega delovanja pramipeksola na začetku [24-26] in naprednih stopenj BP [27]. Končna analiza rezultatov je bila izvedena po 33 tednih opazovanja, ki je pokazala visoko učinkovitost zdravila kot monoterapija (v zgodnjih fazah), kot tudi v kombinaciji z levodopo (v kasnejših stopnjah) v primerjavi s placebo skupino. Na koncu dvojno slepe, s placebom kontrolirane faze so se vsi bolniki preusmerili na bodoče, odprto preskušanje podaljšanega delovanja pramipeksola, ki je trajal še 80 tednov. Rezultat tega obsežnega dela je bila potrditev varnosti in učinkovitosti zdravila dolgoročno [28].

V Rusiji, novo obliko pramipeksola podaljšano sproščanje - Mirapex PD - je bila registrirana leta 2012. V vmesnem obdobju dovolj izkušenj z uporabo tega zdravila v klinični praksi, tako zgodnje in pozne faze bolezni [29-31].

Uporaba pramipeksola v zgodnjih fazah Parkinsonove bolezni

Terapija BP v zgodnjih fazah je namenjena ponovni vzpostavitvi okvarjenih funkcij s pomočjo minimalnih učinkovitih odmerkov antiparkinsonskih zdravil. Istočasno je pri izbiri začetnega zdravila treba upoštevati dolgoročno strategijo zdravljenja, ob upoštevanju neizogibnega napredovanja bolezni in razvoja zapletov v kasnejših fazah.

V zgodnjih fazah bolezni učinkovitosti agonistov dopaminskih receptorjev, vključno s pramipeksolom, ki je najbliže učinkovitosti levodope, ki omogoča, da odloži imenovanje nekaj let, s čimer se zmanjša tveganje za nihanja in diskinezije [32]. Prav tako moramo opozoriti učinek pramipeksola na tresenje - onemogočanje simptom pogosto odporne na tradicionalnem Parkinsonovi zdravljenja [33].

V zadnjih letih pozornost raziskovalcev opozarja na preučevanje ne samo motoričnih simptomov BP, ampak tudi nemotoričnih manifestacij, ki pomembno vplivajo na kakovost življenja bolnikov. Posebna pozornost je namenjena zgodnji diagnostiki in terapiji nevropsihičnih motenj, ki jih predstavljajo čustvene, kognitivne in psihotične motnje. Te manifestacije otežujejo oskrbo bolnikov, povečujejo pretok in v končni fazi poslabšajo napoved bolezni. Zaradi stimulacije D3-receptorje v mezolimbičnega sistemu, pramipeksol ima pozitiven učinek na nevropsiholoških statusu in zmanjšuje resnost depresivne motnje pri bolnikih s Pd [11, 12, 34]. Leta 2015 je bilo objavljeno rezultate velikega primerjalno študijo učinka agonistov dopaminskih receptorjev (tako kot monoterapija ali v kombinaciji z levodopo) v nevro-psihološko funkcijo v PD. Analiza je pokazala visoko učinkovitost pramipeksola pri izboljšanju nevropsiholoških simptomov, zlasti apatičnega sindroma [35].

Klinično opazovanje 1

Patient T., 46 let, se je pritožila zaradi zadrege in tresenja v njeni desni, spremembi njenega pisanja, zamika v njeni desni nogi med hojo, motnje spanja. Iz anamneze je znano, da je pred smučanjem pred dvema letoma prišlo do zloma desne noge. Po odstranitvi mavca so na tej nogi ostali limpi, ki jih je bolnik pojasnil s posledicami zloma. Šest mesecev kasneje je opazila nerodnost v njeni desni, pomanjkanje prijaznih gibanj pri hoji. Zgoraj navedene motnje so še naprej povezane s preneseno travmo. Po določenem času sem opazil tresenje v tej roki, ki se je sprva pojavilo občasno, predvsem z vznemirjenostjo. Pacient se je obrnil k nevrologu, ki je prvič predlagal Parkinsonov sindrom. S diagnozo se ni strinjala in se je še naprej zdravila zaradi "posledic travme" z masažo, mišicnimi relaksanti itd. Nenavadnost in počasnost v desnih krakih se je povečala, tresenje je postalo skoraj konstantno, pacient pa se je obrnil na kliniko za živčne bolezni. A.Ya. Kozhevnikov.

Ob pregledu nevrološki status je označen svetlobe gipomimiya, povečana ton plastičnega vrste v aksialni mišice in pravih udov, oligobradikineziya v vzorcih na desni strani, ki počiva tresenje v desnici. Pri sprehodu je desna noga zaostanka, aheyrokinez na desni. Ni posturalnih motenj.

Diagnoza: Parkinsonova bolezen, trda trepetalna oblika, stopnja resnosti glede na Hen-Yar 1,5 točke.

Pri komuniciranju s pacientom se opozarja na zmanjšano ozadje razpoloženja, tlačenje, tesnobnost. V času razburjenja se močno poveča tresenje. Po mnenju sorodnikov je bolnik zaradi bolezni imel občutno omejeno domače in družbene dejavnosti: ne komunicira s prijatelji, v manjši meri pa se ukvarja sama in otrokom.

Z bolnik razgovor, je pojasnil vse značilnosti sodobnega zdravljenja PD, poudarja potrebo po stalnem Parkinsonovi terapijo. Glede na relativno mlado starost, bolezen zgodnji fazi, tresenje (ki bolnik velja za najbolj izrazit manifestacija bolezni in slabo prilagodljivo), in s tem povezane depresivne motnje je bilo odločeno, da začnete terapijo s dopaminski agonisti pramipeksola receptorje. Pri izbiri začetnega zdravljenja je poleg učinkovitosti je bila upoštevana in udobje ob drog. Bolniku so predpisali MIAPEX PD 3 mg / dan. Titracija je bila izvedena po standardnem postopku: začetni dozi 0,375 mg / dan s postopnim povečanjem odmerka enkrat tedensko. Bolnik je bil opozorjen na možne neželene učinke terapije in kako jih odpraviti.

Po pregledu, po mesecu in pol, je prišlo do bistvenega izboljšanja stanja. Ozadje razpoloženja se je bistveno izboljšalo, bolnik se je vrnil v šport, povečala se je socialna dejavnost. Pri pregledu: mišični ton se ne spremeni, minimalna hipokinezija v vzorcih, ni tresljajev (iz besed pacienta, včasih nastane med vznemirjenjem).

Tako je imenovanje kot začetni zdravilo Mirapex PD v načinu monoterapije omogočilo znatno izboljšanje motoričnih funkcij, normalizacijo spanca in stabilizacijo ozadja. Enkratni režim odmerjanja in dober simptomatski učinek so prispevali k izboljšanju kakovosti življenja in bolnikovemu visokemu zdravljenju.

Uporaba pramipeksola v naprednih fazah BP

Prej ali slej, ko bolezen napreduje, morajo vsi bolniki z BP predpisati preparate levodope za vzdrževanje motorične aktivnosti. Pri dolgotrajnem zdravljenju z levodopo se v večini primerov razvijejo nihanja motorja in diskinezije. Tako je v poznih fazah bolezni poleg zdravljenja glavnih kliničnih manifestacij parkinsonizma zdravnik prisiljen boriti in s številnimi komplikacijami, povezanimi z dolgotrajnim zdravljenjem.

Popravek motornih nihanj se lahko izvede na različne načine. Prvi korak - optimizacija vezje sprejel pripravkih levodope, kot spreminja razmerje odmerkov in sprejem. Poleg tega so sredstva za obdelavo dodamo s podaljšanjem delovanje enkratnega odmerka levodope (inhibitorji inhibitorjev katehol-O-metil-transferaze, monoaminoksidaze B) ali drugih skupin antiparkinsonskih zastopnika (agonisti dopamina, amantadin). Ker patogeneze motornih zapletov igra pomembno vlogo kratko razpolovno dobo levodope in s tem povezano pulzirajočo vpliva na dopaminske receptorje, je izvajanje koncepta neprekinjeno dopaminergične stimulacije (tj oblikovanje tonik, za aktivacijo fiziološko receptorja) za glavni metodi korekcije dolgoročnih zapletov zdravljenja v kasnejših stopnjah. Meta podatki 2010 o presoji učinkovitosti zdravil, ki se uporabljajo za popravljanje motornih nihanj pokazala največjo prednost agonistov dopaminskih receptorjev [36].

Klinično opazovanje 2

Patient Sh., 67 let, upokojenec. Prvi znaki parkinsonove v obliki splošne počasnosti in nerodnosti v levi roki je poudaril pred približno šestimi leti. Leto kasneje je bil tremor v roki poslabšalo hoja postala podsharkivat leva noga. Se je pritožil na kliniki na prebivališča, če piribedil 50 mg trikrat na dan, amantadin sulfat 100 mg dvakrat na dan, Parkinsonova bolezen je bila diagnosticirana in dodeljena. Pri bolnikih, ki prejemajo droge ugotovilo izboljšave, vendar v enem mesecu smo tam otekanje nog, zaradi česar je amantadin preklicano. Leto kasneje videli videz tresenje in okornost v desnici, narosla splošno počasnost, hoja poslabšala. Bolnik je bilo preklicano piribedil in levodopo načrtovane - Madopar 250 mg poltabletki trikrat dnevno. Bolnik se počutil bistveno izboljšanje, in prejemajo stalne priprave za program med letom z zadovoljivega učinka. Leto kasneje je bilo pritožb o poslabšanju simptomov v obliki krepitve simptome, preden vzamete naslednji odmerek levodope in skrajšanje roka drog. Odmerek zdravila Madopara se je povečal na 3/4 tablet štirikrat na dan. V naslednjem obdobju od zmanjša drog, Konec delovanja je naslednji odmerek povečajte togost do nepremičnost, da je bolečina v rokah in nogah, poveča potenje, poslabšanje čustveno ozadje v obliki depresivno razpoloženje in strahu. V okviru prizadevanj za zmanjšanje resno fizično in čustveno dopustnega obdobja "off" bolnika povečati odmerek Madopar sam, in v času zdravljenja v kliniki, je bila v povprečju osem tablet na dan (1600 mg levodope). S tem odmerjanja v drugi polovici dneva bodo praznovali zapoznelo začetek, in včasih pomanjkanje učinek enega samega izdelka odmerkom, ki vsebuje levodopo. Poleg tega je opaziti epizode nenadnega izbruhu simptomov Parkinsonove bolezni, na podlagi naslednjega odmerka.

Bolnik je bil diagnosticiran komplikacij podaljšanim in neustreznega zdravljenja PD v obliki motornih nihanj (sindrom izčrpanju odmerek, "pa - off", neenakomerne učinek enkratnega odmerka levodope podnevi, sindroma disregulacijo dopamina).

Bolnik in njegovi družinski člani, je pojasnil nevarnost prejema prevelikih odmerkov levodope, je priporočljivo, da vodite dnevnik zdravja in zdravil. Shema je bilo predlagano postopno znižanje dnevnega odmerka levodope in dodamo pramipeksol z zadržanim sproščanjem 24 ur (Mirapex PD 3 mg zjutraj, ko standardni titracije shema). Mesec dni kasneje je bil pacient lahko zmanjšal odmerek Madopar pet tableti na dan (1000 mg levodope) in povečanje intervalov med odmerki zdravila za do štiri ure. Sprejem PD Mirapex dovoljeno podaljšati obdobje delovanja enkratnega odmerka levodope, za glajenje nihanj v gibalne aktivnosti, zmanjša čas "off" izboljšati čustveno stanje bolnika in ustaviti bolečino.

Povzema izkušnje formulacija s podaljšanim sproščanjem pramipeksola, lahko sklepamo o učinkovitosti Mirapex PD na in kot samostojno zgodnji PD, in v kombinaciji z levodopo v poznejših fazah bolezni. V tem primeru zdravilo zagotavlja visoko pacientovo zdravljenje.

Artemyev dmitriy valerevich nevrolog

Družinski prazniki

Pri pripravi dogodkov delamo skozi vse podrobnosti

Organizacija fotografiranja in snemanja video posnetkov

Od nas lahko naročite fotografsko in video spremljavo zanimivih dogodkov

Seminarji in usposabljanja

Usposabljanje in seminarji, ki jih organizira Micepartner, so veliko bolj učinkoviti

Okrogle mize in delavnice

Naše podjetje organizira okrogle mize in delavnice

Pustite svojo prijavo in mi bomo stopili v stik z vami

za nadaljnjo razpravo o vašem dogodku.

Naslov: 443096, Samara, ul. Osipenko 11, pisarna.8

Murin Dmitrij Valerievič

Vodja oddelka za artroskopijo

Napišite mnenje o zdravniku

  • Agaev Nazar Kerimovich
  • Ayvazyan Alla Nersesovna
  • Alekseev Oleg Jurijevič
  • Alekseev Sergej Borisovich
  • Altunyan Varvara Lvovna
  • Andrienkov Anton Petrovič
  • Antonyuk Marina Viktorovna
  • Antošel Diana Ivanovna
  • Artemova Maria Victorovna
  • Artemyev Victor Evgenievich
  • Arkhipov Pavel Viktorovič
  • Arkhipova Svetlana Aleksandrovna
  • Arjutin Dmitrij Gennadievič
  • Atayan Andrey Alexandrovich
  • Afanasyev Alexey Valerievich
  • Akhmetov Renat Zinniatovich
  • Bagdasarov Rant Benjaminovič
  • Bagirov Ali Mamed oglu
  • Bannikova Svetlana Aleksandrovna
  • Barabash Mikhail Igorevich
  • Belousova Alexandra Andreevna
  • Belkina Iraida Andreevna
  • Bespyatyh Olga Alexeevna
  • Bizyukova Anna Olegovna
  • Biryukova Irina Vladimirovna
  • Blokhina Lyudmila Sergeevna
  • Bobkova Elena Vladimirovna
  • Bobyr Nadezhda Nikolaevna
  • Bogdanova Valerija Anatolievna
  • Bogomaz Vadim Vladimirovič
  • Bordunov Alexander Anatolievich
  • Borisenko Irina Gennadievna
  • Bostanov Artur Khuseevich
  • Bunina Lyudmila Dmitrievna
  • Buravleva Marina Vladimirovna
  • Buruzanova Feruza Nuralievna
  • Burkova Franzuiza Vyacheslavovna
  • Byalik Julija Vladimirovna
  • Vaganov Evgenij Fedorovič
  • Vaza Mikhail Alexandrovich
  • Vakula Ekaterina Yurevna
  • Vardanian Voskan Kostanovich
  • Vasileva Irina Mikhailovna
  • Vedernikov Nikolaj Nikolajevič
  • Irina Vilkul
  • Vodolazhskaya Maria Veniaminovna
  • Voevoda Elena Vladimirovna
  • Voitetskaya Elizaveta Vladimirovna
  • Volgin Andrej Viktorovič
  • Vaughn Tatiana Viktorovna
  • Vorobiev Andrey Anatolievich
  • Voronova Ekaterina Aleksandrovna
  • Voropay Mikhail Alexandrovich
  • Votyakova Natalia Vladimirovna
  • Gagaev Chelebi Gasanovič
  • Gerasimov Aleksandar Jurijevič
  • Homonov Stepan Aleksandrovič
  • Gondarenko Anna Sergeevna
  • Gorgidze Alexander O.
  • Gordeeva Natalia Vladimirovna
  • Gorenkov Andrej Aleksandrovič
  • Gorin Maxim Olegovich
  • Grada Irena Emilyevna
  • Elena Grezina
  • Gribova Iveta Evgenievna
  • Grigoryants Anahit Vadimovna
  • Gridina Ekaterina Yurevna
  • Gromov Andrej Igorevič
  • Davydov Dmitrij Olegovich
  • Danilova Victoria Alexandrovna
  • Danich Vadim Vladimirovich
  • Dvoryaninova Viktorija Sergeevna
  • Janaeva Julija Viktorovna
  • Jokhadze Levan Sergeevič
  • Dzhurinskaya Tatyana Nikolaevna
  • Dmitrieva Kristina Anatoljevna
  • Dmitrij Nikolajevič Surenkov
  • Dolgaleva Olga Vladimirovna
  • Doronicheva Ekaterina Konstantinovna
  • Drozhzhina Galina Romanovna
  • Evtushenko Irina Viktorovna
  • Yegorenkova Natalia Vladimirovna
  • Yegorova Natalia Yurevna
  • Ermakov Vasilij Vladimirovich
  • Ermolova Elena Andreevna
  • Esehina Ekaterina Sergeevna
  • Yesipova Larisa Nikolaevna
  • Yefimova Ekaterina Andreevna
  • Zharova Olga Alekseevna
  • Zheltov Nikita Jurijevič
  • Zherdeva Valentina Nikolaevna
  • Zhilina Natalya Valeryevna
  • Zagorodskaya Elena Nikolaevna
  • Zadorozhnaya Lyudmila Grigorievna
  • Zaidieva Zulia Semenovna
  • Irina Zaytseva
  • Zapri Svetlana Vladimirovna
  • Zobov Dmitrij Igorevič
  • Zolkina Tatyana Viktorovna
  • Zotova Irina Alexeevna
  • Zubareva Elena Nikolaevna
  • Ivanishina Tatyana Viktorovna
  • Ivanova Viktorija Vsevolodovna
  • Ivanova Maria Igorevna
  • Iguškin Vitaliy Nikolaevič
  • Isaeva Alexandra Mikhailovna
  • Isayeva Anastasia Mikhailovna
  • Isakova Julija Mikhailovna
  • Israfilov Matlab Nadirovich
  • Kadyraliev Zholdoshbek Kayypbekovich
  • Kazakova Ekaterina Aleksandrovna
  • Kazimov Sulejman Gulamovič
  • Kampos Elena Sergeevna
  • Kandalina Violetta Vladimirovna
  • Kandyba Sergej Iosifovič
  • Kaplina Irina Nikolaevna
  • Kapranov Sergej Anatolievič
  • Kareva Olga Fedorovna
  • Kibardina Nadezhda Viktorovna
  • Kirsanova Elena Valeryevna
  • Kiselev Alexey Mikhailovich
  • Kiseleva Evgenia Alexandrovna
  • Kiseleva Natalia Nikolaevna
  • Knyazev Anatoly Sergeevich
  • Kozich Evgeny Vyacheslavovich
  • Kolganova Ekaterina Vitalevna
  • Kolerov Mikhail Alexandrovich
  • Kolygin Aleksej Vadimovich
  • Komarova Elena Evgenievna
  • Komelkova Elena Gennadievna
  • Konenkova Maria Alexandrovna
  • Kononov Ivan Nikolaevič
  • Korbut Andrej Vladimirovič
  • Korolev Pavel Pavlovich
  • Korochkina Yuliya Vladimirovna
  • Kosilova Elena Viktorovna
  • Kostrikova Antonina Vladimirovna
  • Kotaysh Galina Alexandrovna
  • Kotlyar Vâčeslav Sergeevič
  • Kochetkova Elena Viktorovna
  • Kochkareva Svetlana Sergeevna
  • Krailin Mikhail Alexandrovich
  • Krasnikov Viktor Borisovich
  • Krylova Julija Viktorovna
  • Kudryavtseva Tatyana Evgenevna
  • Kuznetsov Boris Vladimirovič
  • Kuznetsov Maxim Robertovič
  • Kuleshova Larisa Stanislavovna
  • Kuneva Galina Viktorovna
  • Kurkov Dmitrij Vladimirovič
  • Kurchavina Anna Vladimirovna
  • Kutumov Dmitrij Jurijevič
  • Kchibekov Alik Abduragimovich
  • Laboyeva Mzia Idrisovna
  • Lavrukhina Olga Alexandrovna
  • Lebedeva Marina Andreevna
  • Lebedeva Maria Yuryevna
  • Leizerman Mikhail Grigorievich
  • Leckina Irina Nikolaevna
  • Lisitsky Dmitry Alexandrovich
  • Lisichkina Galina Alexandrovna
  • Lugovaya Svetlana Valentinovna
  • Lukanovskaya Olga Borisovna
  • Lummer Kirill Borisovič
  • Lummer Kirill Borisovič
  • Lysov Alexander Yurievich
  • Maksimov Boris Igorevič
  • Malakhova Alla Romanovna
  • Malinin Alexander Olegovich
  • Malinina Olga Jurievna
  • Malinina Olga Jurievna
  • Maltseva Natalia Alexandrovna
  • Maltseva Natalia Anatolievna
  • Mamaeva Lilia Viktorovna
  • Mangasarijan Tamara Borisovna
  • Margosyuk Nikolay Vladimirovich
  • Markaryan Nara Mkhitaryovna
  • Martirosova Alina Lorisovna
  • Marchenko Igor Petrovič
  • Marchukov Sergej Vadimovich
  • Marchukov Sergej Vadimovich
  • Masimov Aivaz Alamdar oglu
  • Melnik Olga Vladimirovna
  • Melnikova Elena Petrovna
  • Migachev Alexey Nikolaevich
  • Mirzarahimova Maya Anatolyevna
  • Mirzojan Hayk Tigranovič
  • Mikheenko Sophia Olegovna
  • Mokina Tatiana Vladimirovna
  • Molchanov Vadim Viktorovich
  • Monakova Irina Yurevna
  • Morozov Sergej Georgievich
  • Muradyanets Stepan Mikhailovich
  • Murashova Nadezhda Viktorovna
  • Murin Dmitrij Valerievič
  • Nekrasova Ksenia Rustamovna
  • Nesterenko Elena Nikolaevna
  • Nefedov Alexey Fedorovich
  • Nizharadze Manana Pavlovna
  • Nikiforova Yana Borisovna
  • Novoselova Lyubov Nikolaevna
  • Potreben Ilya Vladimirovich
  • Nurgalieva Elena Viktorovna
  • Oz Irina Vladimirovna
  • Oktyabrskaya Ekaterina Alexandrovna
  • Olezejev Igor Sergeevič
  • Victoria Opryshko
  • Orazmuradov Agamurad Akmamedovich
  • Okhapkina Tatyana Grigoryevna
  • Oshnokov Ahmedkhan Aslanbievich
  • Panduntz Ashot Armikovich
  • Panin Alexander Gennadievich
  • Papanova Larisa Viktorovna
  • Petrov Alexander Mikhailovich
  • Petrov Dmitrij Jurijevič
  • Peshkov Victor Vladimirovich
  • Bad Artem Anatoljevič
  • Podkev Dina Anatolevna
  • Pristna Kira Lvovna
  • Ponomarev Andrey Borisovich
  • Popov Ivan Igorevič
  • Popova Lidija Alekseevna
  • Popova Olga Anatolievna
  • Posashkova Valeria Sergeevna
  • Poshekhonov Philipp Alexandrovich
  • Prigoda Sergej Valentinovič
  • Prozorov Vitaly Valerevich
  • Pronin Alexander Nikolaevič
  • Proshalykina Irina Anatolyevna
  • Ptitsyn Sergej Viktorovič
  • Pugačeva Elena Viktorovna
  • Pshonkin Dmitrij Nikolajevič
  • Pirsikova Zhanna Jurievna
  • Reitblat Tatyana Efimovna
  • Rogova Julia Vladimirovna
  • Rodionov Evgeni Aleksandrovič
  • Roz Kristina Valeryevna
  • Rudneva Olga Dmitrievna
  • Rusakova Daria Sergeevna
  • Ruseykiy Vladimir Mikhailovich
  • Rudeikina Olesya Mikhailovna
  • Ryabova Elena Yurevna
  • Ryabtsev Konstantin Mikhailovich
  • Sabanchieva Bela Musabievna
  • Savelyeva Elena Alekseevna
  • Savitskaya Evgenia Vladimirovna
  • Savičeva Anna Mikhailovna
  • Savotchenko Andrej Mikhailovich
  • Salnikova Anastasia Anatolievna
  • Samojlova Elena Aleksandrovna
  • Sarmosyan Marina Aramaisovna
  • Sviridova Maria Ivanovna
  • Safuullaeva Afag Akifovna
  • Seleznev Vladimir Vladimirovich
  • Selezneva Ekaterina Nikolaevna
  • Semenov Roman Alekseevič
  • Sivoraksha Mikhail Nikolayevich
  • Sidorova Svetlana Anatolievna
  • Sidyakin Alexander Alexandrovich
  • Slavin Denis Valerievič
  • Slavina Natalia Nikolaevna
  • Smetanina Irina Nikolaevna
  • Sobiyev Vladimir Ruslanovich
  • Soldatov Evgeny Alexandrovich
  • Solkh Ruslan Makhmudovich
  • Sonsorova Nonna Robertovna
  • Stanka Darya Alexandrovna
  • Startseva Nadezhda Mikhaylovna
  • Poezija Nadezhda Valentinovna
  • Sudarushkina Dilya Ravilevna
  • Alexander Sushkov
  • Tabatadze Nana Tarielovna
  • Tensina Anastazija Tarasovna
  • Techieva Zhanna Sergeevna
  • Timoškova Elena Evgenevna
  • Tingaeva Lyubov Pavlovna
  • Toporovskaja Lyudmila Yakovlevna
  • Travina Elena Evgenievna
  • Tretyakova Elena Vladimirovna
  • Trifonova Elena Lvovna
  • Trushina Marina Sergeevna
  • Umrikhina Julija Jurevna
  • Ustinova Viktoria Borisovna
  • Utemov Andrej Andreevič
  • Uchamprina Vera Arkadevna
  • Fedorov Evgeny Evgenyevich
  • Filatovova Yana Yuryevna
  • Firenko Kirill Jurijevič
  • Fomichenko Andrey Igorevich
  • Frolova Olga Leonidovna
  • Frolova Tamara Vyacheslavovna
  • Khamoeva Yunona Alexandrovna
  • Hesina Lyudmila Lvovna
  • Khovalkin Ruslan Gennadievich
  • Khodakovskaya Julia Alexandrovna
  • Khorkova Irina Moiseevna
  • Hrabrova Nadezhda Valentinovna
  • Hubecova Maya Temurovna
  • Tsepelev Anatolij Nikolajevič
  • Chanturia Nino Otarievna
  • Chebotareva Elena Alexandrovna
  • Chepelenko Elena Gennadievna
  • Čerevko Dmitrij Vladimirovič
  • Cherenkova Olga Vasilievna
  • Chernenko Viktoria Igorevna
  • Chernyenko Irina Nikolaevna
  • Chumakov Viktor Viktorovich
  • Shalimova Tatyana Stepanovna
  • Šamaeva Olga Vladimirovna
  • Šantrukov Pavel Aleksandrovič
  • Shapkina Alla Vladimirovna
  • Sharoshkina Maria Sergeevna
  • Tatyana N. Shvedova
  • Šedov Petr Valentinovič
  • Shestakov Sergej Igorevič
  • Shestakova Maria Nikolaevna
  • Shestakova Tatiana Alexandrovna
  • Shilkina Elena Pavlovna
  • Shipulina Olga Valeryevna
  • Shirokova Svetlana Vyacheslavovna
  • Shishimor Andrey Andreevich
  • Shlykov Andrey Konstantinovich
  • Shmeryga Galina Semenovna
  • Shumilova Natalya Valeryevna
  • Šumkov Andrej Aleksejevič
  • Šumkova Ekaterina Alekseevna
  • Shchelokov Alexander Leonidovich
  • Ehrlich Alexey Dmitrievich
  • Yurkina Natalya Petrovna
  • Yakovlev Sergej Andreevich

City Clinical Hospital № 29 imenovano. NE Bauman